Reactive arthritis (ReA) atau sindrom Reiter merupakan salah satu bentuk atau varian dari spondiloartropati seronegatif. ReA didefinisikan sebagai suatu kondisi inflamasi yang steril, setelah adanya infeksi ekstraartikular, terutama infeksi urogenital dan enterik. Banyak studi yang telah dilakukan untuk memahami bagaimana patogenesa terjadinya ReA, dan diduga adanya reaksi imun baik serologis maupun seluler terhadap suatu patogen penyebab, meskipun patogen tersebut tidak dapat diidentifikasi lagi di jaringan maupun cairan sinovial. lnsidens lebih banyak ditemukan pada usia dewasa muda (20-40 tahun), tidak ada perbedaan pada laki-laki dan perempuan. (1–3)
Artritis reaktif adalah spondyloarthropathy akut yang sering tampak dipicu oleh infeksi, biasanya genitourinari atau gastrointestinal. Manifestasi umum termasuk artritis asimetris dengan tingkat keparahan yang bervariasi yang cenderung mempengaruhi ekstremitas bawah dengan kelainan bentuk jari tangan atau kaki atau keduanya, gejala konstitusional, entesitis, tendinitis, dan tukak mukokutan, termasuk lesi hiperkeratotik atau berkerak vesikuler (keratoderma blennorrhagicum). Diagnosis klinis. Perawatan melibatkan obat antiinflamasi nonsteroid dan terkadang sulfasalazine atau imunosupresan. (3–5)
Definisi
Artritis reaktif (ReA) atau yang sebelumnya disebut sindrom Reiter, adalah kondisi autoimun yang berkembang sebagai respons terhadap infeksi. Artritis reaktif didefinisikan dengan adanya trias berupa radang sendi, uretritis nongonokokal atau servisitis, dan konjungtivitis. Hal ini telah dikaitkan dengan infeksi gastrointestinal (GI) dengan Shigella, Salmonella, Campylobacter, dan organisme lain serta dengan infeksi genitourinari (GU) (terutama dengan Chlamydia trachomatis). Orang yang paling terkena dampak adalah pria berusia 20 – 30 tahun dan lebih dari 80% HLA-B27 positif. (5–8)
Konsep ReA sebagai sindrom klinis yang dipicu oleh agen etiologi spesifik pada inang yang rentan secara genetik. Spektrum serupa dari manifestasi klinis dapat dipicu oleh infeksi enterik dengan salah satu dari beberapa spesies Shigella, Salmonella, Yersinia, dan Campylobacter oleh adanya infeksi genitalia dengan Chlamydia trachomatis oleh banyak agen lain juga, rupanya dalam beberapa kasus melalui infeksi nasofaring dengan Chlamydia pneumoniae atau agen lainnya. (2,5,9,10)
Epidemiologi
Suatu studi prospektif di Swedia mendapatkan insidens ReA adalah 28 kasus 100.000 penduduk, lebih tinggi dibandingkan insiden RA (24/1 00.000). Pada studi-studi yang lain seperti di Yunani, Finlandia, dan Norwegia, rata-rata didapatkan 3,5-10 kasus per 100.000 penduduk. Angka kejadian ini juga dipengaruhi oleh karakteristik populasi tertentu, seperti ReA yang lebih sering ditemukan pada populasi Eskimo Alaska, atau ReA yang ditemukan lebih banyak pada kelompok dewasa dibandingkan anak-anak setelah adanya wabah Salmonella. Faktor genetik terutama yang berkaitan dengan human leukocyte antigen-827 (HLA-827) juga dianggap berperan. (3)
Dari suatu studi epidemologi didapatkan lebih dari 50% kasus ReA atau oligoartritis yang tidak terklasifikasi, didapatkan hubungan dengan patogen yang spesifik baik dengan pemeriksaan serologis maupun kultur. Organisme yang terdeteksi terutama Chlamydia Sp. (patogen urogenital), Salmonella, Shigella, Yersinia dan Campylobacter Sp. (patogen enterik). Beberapa organisme yang lain juga terdeteksi dari beberapa studi regional. (1,4)
Etiologi
Ada dua bentuk artritis reaktif yang umum: menular seksual dan disentri. Bentuk menular seksual terjadi terutama pada pria berusia 20 sampai 40 tahun. Infeksi genital dengan Chlamydia trachomatis paling sering terlibat. Pria atau wanita dapat memperoleh bentuk disentri setelah infeksi usus, terutama Shigella, Salmonella, Yersinia, atau Campylobacter. Artritis reaktif mungkin terjadi akibat infeksi sendi atau peradangan pascainfeksi. Meskipun terdapat bukti antigen mikroba di sinovium, organisme tidak dapat dibiakkan dari cairan sendi.4 Beragam organisme bisa menjadi pemicunya, termasuk beberapa strain Salmonella atau Shigella spp. pada disentri basiler, Yersinia enterocolitica menyebabkan diare dan artritis reaktif. Pada Non-Specific Urethritis (NSU), organisme tersebut adalah Chlamydia trachomatis atau Ureaplasma urealyticum. (1,6,8,11)
Tabel 1. Organisme yang Terlibat Dalam Reaktif Arthritis. (12)
|
GENITOURINARY |
GASTROINTESTINAL |
RESPIRATORY |
OTHERS |
|
§
Chlamydia trachomatisaa §
Ureaplasma urealyticum §
Mycoplasma genitaliuma § Gardnerella vaginalis |
§
Salmonella typhimuriuma, Salmonella enteritidisa §
Salmonella paratyphia §
Shigella flexneria, Shigella dysenteriaea,
Shigella sonneia §
Yersinia enterocoliticaa, Yersinia pseudotuberculosisa §
Campylobacter jejunia, E. coli, Campylobacter fetus §
Clostridium difficilea §
Giardia lamblia § Tropheryma whippelii |
§ Chlamydia pneumoniaea § Group A beta-hemolytic § streptococcus |
§ Parvovirus B19 § Brucella abortus § Bacillus § Calmette-Guerin § Chikungunya virus § HIV § Borrelia burgdorferi |
Orang dengan artritis reaktif tidak lebih rentan terhadap infeksi tetapi tampaknya merespons secara berbeda. Antigen bakteri atau DNA bakteri telah ditemukan di sinovium yang meradang sendi yang terkena, menunjukkan bahwa antigenik yang persisten ini bahan mendorong proses inflamasi. Metode oleh dimana HLA-B27 meningkatkan kerentanan terhadap artritis reaktif mungkin termasuk pemilihan repertoar reseptor sel, mimikri molekuler yang menyebabkan autoimunitas melawan HLA-B27 dan / atau antigen mandiri lainnya dan cara penyajian peptida yang diturunkan dari bakteri ke limfost T. (6–8,13)
Gambar 1. Peran Makrofag dalam Artritis yang diinduksi Chlamydia. (12)
Manifestasi Klinis
Reaktif arthtritis merupakan salah satu jenis dari adalah jenis Spondyloarthritis. Spektrum manifestasi klinis dibagi di antara berbagai jenis spondyloarthritis tersebut, dengan demikian, mereka dianggap sebagai bagian dari keluarga sindrom inflamasi yang sama. Namun, ciri fenotipik tertentu adalah lebih umum di berbagai jenis SpA. Secara khusus, ReA berbagi lebih banyak ekspresi fenotipik dengan psoriatis arthritis (PsA), arthritis yang berhubungan dengan inflamasi penyakit usus lebih mirip dengan ankylosing spondylitis. (1,5)
Arthritis yang terjadi biasanya akut, asimetris, ekstremitas bawah arthritis, terjadi beberapa hari hingga beberapa minggu setelah infeksi. Arthritis mungkin merupakan keluhan utama jika Infeksinya ringan atau asimtomatik. Enthesitis sering terjadi, menyebabkan plantar fasciitis atau achilles tendon enthesitis. Sekitar 70% pulih sepenuhnya dalam 6 bulan tetapi banyak yang mengalami kambuhan.1,6
Lesi pada kulit yang dapat terjadi berupa Circinate balanitis pada pria yang tidak disunat ulserasi superfisial tanpa rasa sakit pada kelenjar penis. Pada laki-laki yang disunat lesi membesar, merah dan bersisik. Keduanya sembuh tanpa bekas luka. Keratoderma blennorrhagica pada kulit kaki dan tangan menjadi tidak nyeri, merah dan sering kali terangkat plak dan pustula secara histologis mirip dengan pustular psoriasis serta terjadinya distrofi kuku. (6,13)
Gambar 2. Manifestasi Klinis Reactive Arthritis. (6)
Diagnosis
Sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai kriteria diagnostik ReA. Akibatnya, diagnosis pada dasarnya bersifat klinis, berdasarkan riwayat yang cermat dan pemeriksaan fisik. Mereka akan menimbulkan gejala infeksi sebelumnya dan bisa menghasilkan bukti keterlibatan muskuloskeletal dan / atau infeksi ekstraartikular. Para ahli reumatologi juga harus mencari SpA gejala evolutif. Mengingat banyak manifestasi klinis ReA, dan urgensi beberapa diagnosis banding, dokter harus mempertimbangkan untuk mengecualikan yang paling umum seperti artritis septik, asam urat, radang sendi psoriatis, dan radang sendi rheumatoid. Meskipun belum ada konsensus tentang ReA kriteria diagnostik di sebagian besar kasus, diagnosis ReA ditetapkan berdasarkan asosiasi kriteria klinis dan mikrobiologis. Pasien dengan diagnosis pasti ReA harus memiliki keduanya kriteria utama dan setidaknya satu kriteria kecil. (1)
Tabel 2. Kriteria Diagnosis Reaktif Arthritis. (1)
Penatalaksanaan
Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs
NSAID dianggap sebagai obat lini pertama untuk SpA dan Manajemen ReA. Menurut pengalaman dokter, NSAID telah membuktikan kemanjuran klinisnya dalam pengobatan ReA, bahkan jika hanya dua uji coba prospektif kecil yang resmi mengevaluasi penggunaannya. Studi pertama dilakukan di Inggris pada pasien dengan PsA dan ReA serta membandingkan azapropazone dengan indometasin, sedangkan yang kedua membandingkan ketoprofen dengan indometasin. Kedua penelitian tersebut telah menunjukkan keefektifan NSAID pada artritis perifer. Dianggap bahwa ReA tidak responsif terhadap NSAID saat di setidaknya dua NSAID yang berbeda gagal, masing-masing diberikan secara maksimal dosis dan setidaknya dalam 2 minggu.
Glucocorticoids
Untuk pasien dengan ReA akut, yang merespon dengan tidak adekuat atau tidak mentolerir NSAID, terapi glukokortikoid intra-artikular harus dipertimbangkan, memberikan bantuan gejala, dan cadangan potensi efek samping steroid sistemik. Antibiotik Terlepas dari beberapa penelitian tentang antibiotik sebagai terapi pendekatan untuk ReA, masih ada perdebatan tentang keefektifannya Dalam meta-analisisnya, Barber et al. menyatakan antibiotik itu pengobatan tidak menunjukkan manfaat untuk ReA tetapi mungkin bermanfaat efek samping negatif. Hasil yang sama ditemukan oleh Kuuliala et al. dimana 3- pengobatan bulan dengan kombinasi ofloxacin dan roxithromycin tidak menunjukkan efek apapun pada pemulihan dari arthritis untuk pasien di ReA onset baru-baru ini. Dalam konteks yang sama, Courcoul et al. telah menunjukkan bahwa terapi antibiotik tidak efektif sejak ditinggalkan di kelompok kedua 2002–2012 dibandingkan dengan yang pertama 1986–1996 (setengah dari kasus menggunakan antibiotik). Namun, Carter et al. telah menunjukkan bahwa pasien dengan CiReA kronis memiliki tingkat respons yang lebih tinggi untuk kursus 6 bulan kombinasi antibiotik (doksisiklin atau azitromisin, dikombinasikan dengan rifampisin) dibandingkan dengan plasebo. (1,9)
Disease Modifying Antirheumatic Drugs
Pada pasien yang memiliki gejala kronis atau mengalami peradangan yang terus-menerus meskipun telah menggunakan agen yang disebutkan di atas, obat lini kedua lainnya dapat digunakan. Pengalaman klinis dengan DMARD ini sebagian besar terjadi pada artritis reumatoid dan artritis psoriatis. Namun, DMARD juga telah digunakan dalam ReA, meskipun efek modifikasi penyakitnya dalam pengaturan ini tidak pasti. (1,14,15)
Sulfasalazine telah terbukti bermanfaat pada beberapa pasien. Penggunaan obat ini dalam ReA menarik karena ditemukannya peradangan usus secara klinis atau subklinis pada banyak pasien. Sulfasalazine lebih banyak digunakan pada ankylosing spondylitis. Dalam percobaan 36 minggu sulfasalazine versus plasebo untuk mengobati spondyloarthropathies, pasien dengan ReA yang memakai sulfasalazine memiliki tingkat respons 62,3%, dibandingkan dengan tingkat 47,7% untuk kelompok plasebo pada artritis perifer. (1,14,16,17)
Methotrexate dapat digunakan pada pasien yang datang dengan penyakit seperti reumatoid. Beberapa laporan menunjukkan respon yang baik, tetapi studi terkontrol masih kurang. Laporan juga menjelaskan penggunaan azathioprine dan bromocriptine dalam ReA, tetapi sekali lagi, penelitian besar belum dipublikasikan. Pasien dengan ReA yang memiliki infeksi HIV atau AIDS tidak boleh menerima metotreksat atau agen imunosupresif lainnya. (1,16)
Antibodi TNF-α
Mengenai Patofisiologi ReA, penelitian telah menunjukkan bahwa kadar TNF-α dapat meningkat pada ReA kronis, yang menjelaskan penggunaan anti-TNF-α sebagai pendekatan terapi. Ketika ReA pada terapi konvensional yang dilakukan dengan baik terapi (NSAID dan DMARDs) atau telah berkembang selama 6 bulan, kemudian anti-TNF-α diindikasikan. Misalnya, studi yang dilakukan oleh Meyer et al. pada pasien dengan ReA refrakter dan diobati dengan antibodi anti-TNF (infliximab, etanercept, dan adalimumab) telah mengungkapkan efektivitas klinis dan biologis pengobatan ini, tanpa menunjukkan efek samping yang serius. Hal yang sama dilaporkan oleh penelitian yang lain. (1,16,18)
Antibodi Reseptor Interleukin-6
Menurut laporan kasus dari Tanaka dkk., penggunaan tocilizumab meningkatkan dengan cepat gejala ReA yang tidak merespon obat tradisional. Ini adalah kasus pertama yang mengkonfirmasi kemanjuran tocilizumab terhadap pengobatan ReA. (1,16,19 )
Interleukin-17a Antibodi Monoklonal
Beberapa percobaan dan laporan telah dilakukan pada antibodi monoklonal IL-17a di ReA. Dalam sebuah penelitian, secukinumab digunakan untuk mengobati satu kasus dari ReA aktif. Gejala klinis membaik dengan cepat, dan tidak ada efek samping serius yang terjadi dalam penelitian 12 minggu. Menurut studi Mens et al., Secukinumab telah terbukti hasil yang baik dalam mengobati kasus aktif tanpa SpA perifer efek samping yang serius. (1,16,20)
Prognosis
Pada umumnya prognosis baik, dan sebagian besar sembuh total setelah beberapa bulan. Hanya beberapa kasus menjadi kronik dan menetap lebih lama, atau terjadi rekurensi dengan pencetus infeksi yang baru atau faktor stress non-spesifik. Pada beberapa studi juga didapatkan sekitar 20-70% kasus, pada follow-up selanjutnya diketahui mengalami masalah di persendian termasuk osteoartritis. (1,3)
Kesimpulan
Reaktif Artritis adalah bagian dari keluarga SpA. Diagnosis ditegakkan asosiasi kriteria klinis dan mikrobiologi. Itu keterlibatan disbiosis mikroba usus dalam patogenesis penyakit masih belum jelas; dengan demikian, peneliti produktif selanjutnya dibutuhkan untuk menutup celah pengetahuan ini di lapangan. Perkembangan ReA menuju kronisitas menjelaskan perlunya penatalaksanaan rematologi dini dan tindak lanjut dengan pengobatan yang tepat.
Daftar Pustaka
1. Bentaleb I, Abdelghani K Ben, Rostom S, Amine B, Laatar A, Bahiri R. Reactive Arthritis : Update What Are the Pathophysiologic Model. 2020;
2. Stavropoulos PG, Soura E, Kanelleas A, Katsambas A, Antoniou C. Reactive arthritis. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2015;29(3):415–24.
3. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2014.
4. Reactive Arthritis - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders - MSD Manual Professional Edition [Internet]. [cited 2021 Apr 16]. Available from: https://www.msdmanuals.com/en-sg/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/joint-disorders/reactive-arthritis
5. Kasper DL, Faucy AS, Longo DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. Philadelphia: McGraw-Hill; 2018.
6. Azwanida. Kumar & Clark’s Clinical Medicine. 8th ed. Kumar P, Clark M, editors. Philadelphia: Elsevier; 2012.
7. Kumar V, Abbas AK, Aster JC, Robbins SL. Robbins and Cotran’s Pathologic Basis of Disease. 9th ed. Philadelpia: Elsevier; 2014.
8. Rubin E. Rubin’s Pathology. 7th ed. Philadelpia: Wolters Kluwer; 2015.
9. Eliçabe RJ. Immunopathogenesis of reactive arthritis: Role of the cytokines. World J Immunol. 2014;4(2):78.
10. Reactive Arthritis - StatPearls - NCBI Bookshelf [Internet]. [cited 2021 Apr 16]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499831/
11. Herrington CS, editor. Muir’s Text Book of Pathology. 15th ed. USA: CRC Press; 2014.
12. Espinoza LR, editor. Infections and the Rheumatic Diseases. 1st ed. Switzerland: Springer; 2019.
13. Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. Current Medical Diagnosis & Treatment 2021. 60th ed. New York: McGraw-Hill; 2021.
14. Katzung BG. Basic & Clinical Pharmacology. 14th ed. New York: McGraw-Hill; 2018.
15. Katzung BG, Trevor AJ, Kruidering-Hall M. Katzung & Trevor’s Pharmacology Examination & Board Review. 12th ed. USA: McGraw-Hill; 2019.
16. Reactive Arthritis Treatment & Management: Approach Considerations, Pharmacologic Therapy, Surgical Intervention [Internet]. [cited 2021 Apr 15]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/331347-treatment#d8
17. Rang H, Ritter J, Flower R, Henderson G. Rang and Dale’s Pharmacology. 8th ed. New York: Elsevier; 2016.
18. Brunton LL, Dandan RH, Knollman B. Goodman & Gillman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 14th ed. New York: McGraw-Hill; 2018.
19. Reactive Arthritis Medication: Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs), Corticosteroids, Keratolytic Agents, Antibiotics, Aminosalicylic Acid Derivatives, Vitamins, Fat-Soluble, Antineoplastic Agents, Antimalarials, Retinoid-like Agents, Tumor Necrosis Factor Blockers [Internet]. [cited 2021 Apr 16]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/331347-medication
20. Garg GR, Gupta S. Review of Pharmacology. 9th ed. United Kingdom: Jaypee Brothers; 2015.
0 Comments